饶河县中医医院

饶河县人民政府办公室 关于印发《饶河县2016年新型 农村合作医疗制度实施办法》的通知

2016-4-29 09:39| 发布者: admin| 查看: 568| 评论: 0

摘要: 饶政办发〔2016〕号饶河县人民政府办公室关于印发《饶河县2016年新型农村合作医疗制度实施办法》的通知各乡(镇)人民政府,县政府直属有关单位:为进一步做好新型农村合作医疗工作,经县政府研究决定,现将《饶河县 ...

饶政办发〔2016〕号

 

 

饶河县人民政府办公室

关于印发《饶河县2016年新型

农村合作医疗制度实施办法》的通知

 

各乡(镇)人民政府,县政府直属有关单位:

为进一步做好新型农村合作医疗工作,经县政府研究决定,现将《饶河县2016年新型农村合作医疗制度实施办法》印发给你们,请结合实际,认真贯彻执行。

 

 

 

饶河县人民政府办公室

2016年3月23日

饶河县2016年新型

农村合作医疗制度实施办法

 

为进一步做好新型农村合作医疗工作,按照《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》和《黑龙江省卫计委关于做好2016年新农合有关工作的通知》文件要求,结合我县实际,特制定本办法。

一、目标和原则

(一)任务目标。积极探索建立新型农村合作医疗制度的管理、筹资、补偿、监督等机制,动员和引导全县农民参加合作医疗,参合率达到 98%以上,全面完成农民缴费工作,并按照标准及时补偿参合人员医疗费用。

(二)工作原则。遵循政府组织、部门配合、自愿参加、多方筹资、科学管理、民主监督和公正、公开、公平的原则。

二、基金筹集

(一)筹资标准。按人均560元/年的标准,由中央、省、县、参合人员按相应比例承担,中央、省、县级财政人均补助410元/年,参合农民缴纳150元/年。

(二)医疗救助。对农村低保户、五保户、优抚对象实行医疗救助,其个人承担部分(150元/年)由县民政局负责缴纳,被救助对象享受参合农民同等待遇。我县参合的建国前老工人(含老兵)、在乡复员老军人住院医疗费用,按照黑人社发〔2014〕10号文件在新农合政策范围内报销90%。

三、资金管理

新型农村合作医疗要按照以收定支、收支平衡、结余留用和公开、公平、公正的原则进行管理,必须专款专用、专户储存、封闭运行,不得挤占挪用。

(一)新型农村合作医疗基金中,各级财政补助专项资金,由省财政厅、省卫计委根据我县本年度参加新型农村合作医疗的实际人数,划拨到新型农村合作医疗基金专用帐户;农民个人缴费,由乡镇政府存入新型农村合作医疗基金专用帐户。

(二)新型农村合作医疗基金如出现超支,可申请县农村新型合作医疗管理委员会动用风险储备金补偿。年终新型农村合作医疗基金出现结余,结余资金一律结转下年作为储备金使用,不得用于奖励或挪作他用。        

(三)新型农村合作医疗管理委员会要定期向县人民代表大会汇报工作,主动接受领导和监督。保证参加新型农村合作医疗农民的参与权、知情权和监督权。县监察、财政、审计部门要对新型农村合作医疗基金定期进行监督审计,确保资金专款专用。

四、基金补偿

(一)基金分配模式

按照国家和省有关规定,开展门诊统筹、住院统筹和大病商业保险。

(二)基金支付标准

1、门诊统筹报销比例:门诊统筹补偿基金按每位参合农民100元提取,本着零起付、次封顶、全覆盖的原则,用于一般疾病门诊和大病门诊等医药费用的补偿。(1)一般疾病门诊:在乡镇、村定点医疗机构就医时,门诊医药费按国家规定收费标准报销70%,村级定点医疗机构每人每年50元封顶,乡镇级定点医疗机构每人次200元封顶,乡镇级定点医疗机构年封顶线为700元(包括中药饮片)在县级定点医疗机构就医不予报销。(中药饮片药费按国家收费标准报销50%,每人次200元封顶,年封顶线为700元,包括在门诊统筹内,在县域内各级定点医疗机构就医均可报销)。(2)重大疾病门诊:耐多药肺结核病、艾滋病机会性感染、重症精神病(精神分裂症、躁狂性精神病、双向情感障碍、偏执性精神病、癫痫伴发精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍),在省卫计委规定的大病定点医院门诊诊疗,医药费按省卫计委规定的收费标准报销70%,每人年封顶20000元。(3)终末期肾脏病、血友病、慢性粒细胞白血病在省卫计委规定的大病定点医院门诊诊疗,医药费按省卫计委规定的收费标准报销70%,每人年封顶60000元(门诊加住院)。以上疾病报销要有市级以上医疗机构的第一次住院病例和诊断。

2、住院统筹报销比例:对患多种疾病的病人,县新农合根据第一诊断的主要疾病进行报销。同一病种年度内多次住院治疗者,累计扣一次起付线。转入上一级新农合定点医疗机构的患者,经治疗后病情稳定,可向下一级新农合定点医疗机构转诊进行恢复性治疗和康复,推进双向转诊制度的实施。

(1)省、市级定点医疗机构住院支付标准(按省卫计委标准制定)起付线为1000元,封顶线为60000元, 报销比例为45%;经省、市级定点医疗机构转诊到省外上级医疗机构的支付标准起付线为1000元,封顶线为80000元,报销比例为45%。未经转诊及批准在省(市)内或省外定点医院就医的按25%给予报销,在省内非定点医疗机构就医的按25%给予报销。

(2)县级医院住院支付标准起付线为500元,封顶线为10000元,报销比例为70%,在邻县(见附则5)县级医疗机构就医的按县级标准予以补偿(需在转诊三日内告知县新农合办)。患者按中医临床路径诊疗报销比例为75% 。恶性肿瘤第一次手术加一次化疗在省级定点医疗机构治疗后,第二次以后的化疗在县内定点医院报销比例为70%,年封顶线为60000元。县级新农合定点医疗机构年次均住院费用不得超过4000元。

(3)乡镇卫生院住院起付线为100元,封顶线为2000元(要有县级及以上医疗机构近期支持诊断的必要检查证明),报销比例为90%,乡镇级新农合定点医疗机构年次均住院费用不得超过1500元。

(4)新农合继续实行儿童“两病”、妇女“两癌”以及肺癌、食道癌等22种重特大疾病保障政策(具体标准按省新农合重特大疾病保障方案执行)。

(5)在县、乡(镇)两级医疗机构实行分级诊疗及部分病种单病种限价管理政策。单病种定额补偿在报销时不扣起付线,在各级定点医疗机构住院,按定额给予一次性报销。总医疗费用达不到定额的,按实际发生的医疗费用报销。单病种定额补偿标准:先天性心脏病手术(单病种)16000元、先天性心脏病手术(两种以上)21000元、正常产和难产(侧切胎吸)700元、剖腹产1200元、宫外孕手术1200元。

(6)全面推进新农合支付方式改革工作。按照国家、省、市的相关文件精神,并结合我县的实际,在统筹区域内县、乡两级医疗机构推进支付方式改革,以单病种医疗总费用最高限价管理为主,以不能穷尽的病种按出院人次和总额付费方式为辅。

(7)在全县范围内实施大病保险工作。保障范围是县内参保人员年度内发生的住院治疗的合规医疗费用,经新农合报销后,个人负担超过大病保险起付线以上的部分。贫困人口(由县民政局缴纳参合费用的救助对象)就医,大病保险报销比例增加5个百分点。

(8)开展一般诊疗费服务,参合人员一般诊疗费由门诊统筹基金支付,按各乡镇参合人数每人每年10元的标准每季度向乡镇卫生院进行拨付,乡镇卫生院结合绩效考核向村医拨付。

(9)由外伤导致住院的参合患者,无第三方责任新农合扣除起付线报销20%。国产500元以上耗材费用报销20%,进口耗材费用不纳入报销范围。

(三)支付范围

新型农村合作医疗基金的补偿范围如下:《国家基本药物目录》(2012年版)、《黑龙江省新农合基本用药目录》以内的药费、一般诊疗费(挂号费、诊查费、注射费)、处置费、化验费、物理检查费、手术费、重症监护费、恶性肿瘤放化疗费、肾衰透析费、器官移植后抗排异药费、普通住院床费等。医疗票据丢失的按黑卫指导函〔2016〕20号文件要求补办。

(四) 不能纳入新型农村合作医疗报销的项目

1、以下费用不予补偿:非定点医疗机构自购药品费、挂床、血费、陪护费、特护费、矫形手术、镶复、美容、义肢、假体、器官移植、安装心脏起搏器、救护车等费用以及因计划生育、第三方责任的、自杀、自残、酗酒、打架、未接受计划免疫发生相应传染病、因医疗事故所发生的医药费用和其他与治疗无关的医疗费用。

2、进口器材;不孕不育症诊治、保胎、试管婴儿所发生的医药费;其他不属于新农合应承担的责任的费用。

(五)资金结算

参加新型农村合作医疗的农民患病时,需持《饶河县新型农村合作医疗医疗证》到指定医院首诊就医,按规定逐级转诊到上级医疗机构。转诊条件按《饶河县新农合转诊管理办法》执行。

五、服务管理

参加新型农村合作医疗人员必须保管好《饶河县新型农村合作医疗医疗证》,不得转借他人就诊,如转借他人取消其所有家庭成员当年参合资格,造成合作医疗基金流失的,追回流失资金后移交司法机关处理。孕产妇在怀孕期间可凭借诊断证明到当地政府办理母婴参合手续。商业保险、在校学生医疗保险、计划免疫保险、不影响参保人参加新型农村合作医疗,报销时县新农合办使用原始单据报销,商业保险机构使用复印件报销。参合人员中途退出者,所交资金不退,医药费自理。县域内各级定点医疗机构要严格按照国家、省、市相关文件要求开展业务工作,要做到及时诊治及时垫付,信守合同,因病施治,合理控制医疗费用,让利参合群众。

六、附则

1、本《办法》自2016年1月1日起实行,原实施《办法》同时废止。

2、本《办法》在实施过程中如发生争议,由县新型农村合作医疗管理委员会协调解决。

3、本《办法》最终解释权由县新农合办负责,电话:5621156。        

4、县新型农村合作医疗管理委员会视基金使用情况可调整与完善本《办法》。

5、县新农合报销临县范围:抚远、同江、富锦、宝清、虎林、饶河农场、胜利农场、八五九农场、红旗岭农场。

 

 

 

饶河县人民政府办公室                      2016年3月23日印发

 

 

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